Председателю суда Борисоглебского городского суда

                                                                                    Воронежской области

                                                                                    (председательствующему судье)

                                                                                    397160, Воронежская область, г.Борисоглебск,

                                                                                    ул.Советская, д.77а

                                                                                    заявитель:______________________________

                                                                                    (Ф.И.О., адрес, телефон)

                                                                                    заинтересованные лица:__________________

                                                                                    (Ф.И.О., адрес, телефон)

Заявление

об ограничении дееспособности

_______________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. лица, дату рождения)

зарегистриро­ванный по адресу: __________________________________________

(указать адрес)

полный адрес, состоит на учете в Наркологическом диспансере ___________(указать номер) по

поводу _____________________________________

(указать диагноз)

с "__”_________ г.

___________________________________________________(указать Ф.И.О. лица)

состоит в браке с ____________________________________(указать Ф.И.О. лица)

с "__”_________г.

(либо указать, что лицо в браке не состоит, прожива­ет с нетрудоспособными родителями или др.).

_______________________________________________________________________

имеет следующие источники дохода:____________________________________

_______________________________________________________________________.

(указать зара­ботную плату, наименование и адрес работодателя либо указать, что лицо

не имеет самостоятельных источников дохода)

В связи с тем, что_______________________________________________________

(указать Ф.И.О. лица)

злоупотребляет алкоголь­ными напитками (наркотическими средствами), он ставит семью

в тяже­лое материальное положение, что подтверждается следующими обстоятельствами:

_____________________________________________________________________________.

(изложить обстоятельства дела с указанием конкретных дат)

На основании изложенного, руководствуясь ст. 281—282 ГПК РФ

ПРОШУ:

Ограничить дееспособность_________________________________________________________

(указать Ф.И.О. лица, дату рождения)

Приложение:

1. Копия свидетельства о браке, о рождении детей.

2. Жилищные документы лица, в отношении которого решается вопрос о дееспособности.

3. Справка о доходах.

4. Справка из наркологического диспансера.

5. Квитанция об оплате госпошлины.

6. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц).

Подпись_____________                                             Дата_____________