Председателю суда Борисоглебского городского суда

                                                                               Воронежской области

                                                                               (председательствующему судье)

                                                                               397160, Воронежская область,г.Борисоглебск,

                                                                               ул.Советская, д.77а

                                                                               от истца:____________________

                                                                               ____________________________

                                                                               (Ф.И.О., адрес, телефон)

                                                                               от ответчика:________________

                                                                               ____________________________

                                                                               (Ф.И.О., адрес, телефон)

Заявление

об утверждении мирового соглашения

В производстве суда находится гражданское дело № _________ (указывается по реестру канцелярии) по иску(заявлению) ________________ (фамилия, имя, отчество) к _________________________________(фамилия, имя, отчество) о _______________________________ (содержание заявленных требований).

Мы пришли к соглашению по существу рассматриваемого спора, по которому (излагаются условия мирового соглашения, определяется правовое, имущественное положение каждой из сторон, при необходимости устанавливаются сроки в формате (число/месяц/год)):__________________________________________________________ ______________________________________________________________________.

Судебные расходы, связанные прямо и/или косвенно с делом по указанному иску, сторонами друг другу не возмещаются и лежат исключительно на той стороне, которая их понесла.

С подписанием настоящего соглашения Истец отказывается от остальных исковых требований, в том числе материальных требований к Ответчику, в полном объеме.

На основании изложенного, в соответствии со ст. 220 ГПК РФ,

прошу:

Утвердить мировое соглашение, заключенное между__________________ (фамилия, имя, отчество) и __________________(фамилия, имя, отчество) по гражданскому делу № ____________ (указывается по реестру канцелярии) по иску (заявлению) __________________ (фамилия, имя, отчество) к ____________________ (фамилия, имя, отчество) о ___________________________ (содержание заявленных требований).

Истец:

Дата________________                             Подпись________________

Ответчик:

Дата________________                             Подпись________________